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いわき市アンモナイセンター
特別体験発掘申込書
平成 年 月 日
アンモナイトセンター所長様
| 申込者 | 団 体 名 | |
| 住 所 | 〒 | |
| 代 表 者 | 職 氏名 | |
| 電 話 | ℡ fax |
| 体験発掘の目的 |
| 体験発掘実施日 | 平成 年 月 日 曜日 |
| 発掘時間 | □午前（１０時～１１時３０分） □午後（１３時３０分～１５時） |
| 参加人員 | 大人 | 大学生 | 高校生 | 中学生 | 小学生 | 計 |
| 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 |
| 指導者氏名 | ||
| 雨天の場合の対応 | □中止 □館内見学（所要時間 時間 分） □オリエンテーションと館内見学（所要時間 時間 分） |
※係員の指導に必ず従います。
（小学生未満は体験発掘はできません）
| 通 知 処 理 |
| 平成 年 月 日 |
| 区分 | 所長 | 副所長 | 係員 |
| 承認印 |